С бронхообструктивным синдромом (БОС)  всё, как-то не типично и не так. Эта болезнь такая яркая и клинически такая отчётливая, что она легко различима, даже начинающему доктору.  Клинически бронхообструктивный синдром (БОС) характеризуется, сухим кашлем и затруднённым, свистящим дыханием на выдохе.  Однако выявить, что у ребёнка есть БОС, для организации правильного лечения ещё не достаточно. Потому что причин возникновения этой тяжелой болезни у маленьких детей, может быть несколько.

         Инородное тело или инспирация, вдыхание отравляющего газа, попадание в дыхательные пути паров химических кислот, приступ бронхиальной астмы на вдыхание пыльцы или бытовой пыли, ОРЗ с астматическим компонентом, острый бронхит. И у всех этих причин в принципе одинаковая, или очень похожая клиника.

       Можно подумать, чего огород городить, какая разница, что вызывает у ребёнка экспираторную одышку и сужение просвета мелких дыхательных путей.  Лечение всё равно должно быть одно и то же. И кто так думает – глубоко заблуждается. К сожалению всё не так просто, а намного сложнее. Начну по порядку.

         Причина экспираторной одышки у маленького ребёнка является сужение просвета дыхательных путей на уровне бронхиол. Бронхиолы это самые мелкие элементы бронхиального дерева,  соединяющиеся с альвеолами  лёгких. В альвеолах происходит процесс обогащения крови кислородом и отдача из крови угольной кислоты. Вдыхается воздух богатый кислородом, а выходит воздух на выдохе богатый СО2.

         При нормальном дыхание и достаточном просвете дыхательных путей весь воздух из альвеол уходит наружу. Если общий просвет дыхательных путей сужается , то за время пассивного выдоха весь воздух обогащённый углекислотой не успевает выходить.

        Следующий вдох приносит в альвеолы воздух уже малонасыщенный кислородом и обогащенный в значительной степени углекислым газом. Через какое-то время в альвеолы уже не поступает свежего воздуха с большим количеством кислорода и кровь из малого круга приходит без кислорода. Эта кровь разгоняется по тканям и вместо кислорода несёт углекислый газ. Так формируется дыхательная недостаточность на уровне всех тканей и органов. Гипоксия тканей.

        Постепенно из-за того, что при каждом выдохе в альвеолах остаётся немного «старого» воздуха через какое-то время альвеолярные пузырьки раздуваются и раздуваются на столько, что полностью передавливают капилляры в стенках альвеол. В такой ситуации вообще не происходит никакого газообмена, а наоборот плазма крови просачивается в просвет альвеол и создаётся патологический синдром – «отёк лёгких».

      В такой момент больной внешне выглядит, как загнанная лошадь в агонии. Поза больного вынужденная, сидячая. Взгляд испуганный, глаза навыкате, потный, серосинушная кожа, губы синие, дыхание шумное и натужное, изо рта выделяется красная пена. Спасти такого больного можно только одним путём. Быстро и эффективно восстановить проходимость бронхов или устранить сужение просвета бронхов.

          Причин появления признаков БОС у детей раннего возраста много, а вот патофизиологических  механизмов, создающих обструкцию или сужение просвета бронхов, три:

1.     Тотальное сокращение мышц стенок бронхиол: бронхоспазм;

2.     Закупорка  значительной части просвета бронхиол густой вязкой мокротой – дискриния;

3.      Воспалительный процесс приводит к утолщению стенок бронхиол из-за локализации патологического инфекционного процесса в нижних дыхательных путях  – бронхиолит, или ОРЗ с астматическим компонентом.

        Первый (бронхоспазм) и второй (дискриния) механизмы сужения просвета бронхиол бывает у маленьких детей вместе и по отдельности очень часто бывают во время приступа бронхиальной астмы аллергического генеза. Такой ребёнок не нуждается в обязательном стационарном лечении. И эти механизмы обструкции быстро ликвидируются дома при правильном лечении.

        Когда ребёнку уже установлен диагноз бронхиальная астма и родители и врачи, приезжающие «по скорой» знают, как быстро и эффективно ликвидировать приступ удушья. И устранить сужение просвета бронхиол.

        Всё не так, когда у будущего астматика только, только стали возникать приступы удушья и ещё никто не знает, что эти эпизоды БОС проявление бронхиальной астмы. В педиатрии сложилась такая практика. Первые в жизни приступы БОС у маленького ребёнка всегда квалифицировать, как ОРЗ с астматическим компонентом. И госпитализировать немедленно ребёнка в инфекционный стационар.

        Очевидно. Для восстановления нормального дыхания требуется быстро убрать причину, сужающую просвет бронхов.  Для устранения сужения просвета бронхиол требуется экстренная терапия. И для каждого, из трёх видов механизма обструкции, существует свой особый набор лекарств и медицинских процедур при проведении неотложной терапии.

         Механизмы аллергической обструкции (бронхоспазм + дискриния) легко и быстро обратимы при правильном лечении и не нуждаются в госпитализации. А ОРЗ с астматическим компонентом или бронхиолит лучше срочно госпитализировать, где только и можно оказать необходимое интенсивное противовоспалительное лечение.

        И вот здесь кроется камень преткновения. Именно здесь и находится одна, очень серьёзная и трудно разрешимая медицинская проблема. Практикующие врачи, в домашних условиях не могут с высокой достоверностью и точностью различить аллергическую причину БОС от вирусной этиологии, да и не очень пытаются это делать.

        Точно определить какой из двух причин (аллергия или вирус) вызвал у ребёнка удушье очень трудная диагностическая задача, но при сильном желании, практически возможная. Однако, практические врачи,  всегда, при первом или втором в жизни БОС у маленького ребёнка,  думают только об инфекционной причине обструкции.

       Поэтому в сложившейся педиатрической практике, маленький ребёнок с БОС, немедленно госпитализируется в инфекционный стационар. Где ему уже с приёмного покоя, проводится соответствующее установленному диагнозу - лечение.

       В тактическом плане для врача скрой помощи, находящегося дома у пациента с непонятной причиной бронхиальной обструкции такая перестраховочная тактика может быть и оправданная. Для него главное, не потерять данного  ребёнка дома. Однако. Стратегически такая тактика поведения врача до госпитального этапа оборачивается тяжелыми, губительными последствиями для некоторых  детей. Для тех детей, у которых механизмом сужения просвета бронхиол был приступ бронхиальной астмы. Или аллергическая причина. А частота встречаемости таких детей до 3-х лет среди больных первым, вторым БОС в жизни, больше половины.

      Чем такая «правильная» тактика врача может обернуться для ребёнка, у которого причиной бронхообструктивного синдрома является в совокупности первый и второй механизмы приступа бронхиальной астмы аллергического генеза? Это сразу не известно никому. Возможны три варианта развития событий в ближайший месяц жизни таких детей.

       Первый, самый удачный вариант, это когда родители через пару дней, вопреки мнению врачей стационара, заберут ребёнка  из больницы под свою расписку. Дома он быстро пойдёт на поправку, особенно, если ему будет организовано правильное лечение.

        Второй, не очень хороший вариант, ребёнок долго и нудно 3 и более недель борется за свою жизнь, пытаясь защититься от того вредоносного воздействия, которое на его организм оказывает лечение, назначаемое врачами стационара. Борьба продолжается до тех пор, пока врачи недолеченного ребёнка с множественными сопутствующими осложнениями выпихнут домой, под каким-нибудь благовидным предлогом.  Долечиваться амбулаторно.

      Третий вариант развития событий самый ужасный. Каждый пятый ребёнок с доминирующей дискринией в механизме бронхиальной обструкции - не выдерживает мощную противоотёчную интенсивную терапию. Ребёнок, в течение первых 1-2 суток, погибает от острого удушья.

        В абсолютных значениях смерть от асфиксии в результате закупорки бронхов высушенной мокротой возникает у 3-5 % детей до 2-х лет, поступающих в стационар с аллергической природой БОС и с диагнозом ОРЗ с астматическим компонентом.

         Более подробно для заинтересованных читателей.

        У детей-астматиков первых лет жизни, доминирующим механизмом бронхиальной обструкции при приступе удушья  является не бронхоспазм, как, у старших детей, а дискриния. Что такое дискриния опишу ниже.

       При правильном подходе к лечению таких детей, восстановить нормальное дыхание у них можно за 3 -7 часов дома. При этом в процессе такого лечения даже не нужно присутствие врача или медсестры. Всё, что нужно из лекарств, для купирования такой бронхиальной обструкции, можно без рецепта купить в аптеке. А все необходимые процедуры доступны для осуществления самим  родителям*.

        Дискриния – сгущение мокроты затрудняет ее выделение из дыхательных путей при кашле. Поэтому кашель надрывный, приступообразный, до рвоты. Как при коклюше. Густая вязкая мокрота, чаще всего возникает у ребёнка из-за обезвоживания (дефицит воды в тканях) организма и нарушения водно-солевого баланса.  К  резкому и глубокому обезвоживанию организма ребёнка приводит его учащенное, форсированное дыхание с открытым ртом. За 10-12 часов при таком патологическом характере дыхании, организм ребёнка может потерять 2-3 литра жидкости. Для маленьких детей это двухсуточная норма поступления жидкости. Даже если он и пил «нормально» в течение этого времени, полностью компенсировать потерю жидкости не получится.

         Чтобы эффективно устранить удушье у такого больного необходимо все силы направить на восстановление водно-солевого баланса  и восполнение потерянной жидкости. А для облегчения кашля и выделения разжиженной мокроты параллельно нужно ликвидировать бронхоспазм.

         Иначе говоря, основная цель интенсивной терапии такого удушья: быстро устранить обезвоживание организма и нарушение водно-солевого баланса.

     Основная задача терапии: перевести сухой надрывный не продуктивный кашель до рвоты в кашель влажный с легким отхождением жидкой мокроты. Если ребёнок не хочет пить, ему ставится капельница с физиологическим раствором.

        Теперь представим следующую картину. Ребёнка, у которого причиной бронхиальной обструкции, является дискриния, привозят в инфекционный стационар с диагнозом, по которому «всем ясно», что причиной обструкции дыхательных путей, является воспалительное утолщение стенок бронхиол. Чаще всего такой диагноз звучит, как ОРЗ с астматическим компонентом.

       Любой врач инфекционного стационара и интенсивной терапии знает, что утолщение стенок бронхов из-за инфекционного воспаления тканей можно быстро устранить только интенсивной противоотёчной терапией, где главным компонентом лечения является интенсивное промывание организма через почки, форсируя мочевыделение. Для этого назначаются сильные мочегонные, гормоны в больших дозах, и препараты кальция.

      Результатом такой «правильной» интенсивной терапии будет значительное усушение всех тканей организма!  Еще большее усушение,  том числе и мокроты.

       Что случается с обезвоженным ребёнком в приступе бронхиальной астмы с явлениями дискринии, которому врач стационара назначает и проводит интенсивную противоотёчную терапию?

       Мокрота и без того была вязкая, начинает по мере проведения противоотёчной терапии ещё сильнее густеть и застывать, как жидкий бетон, который густеет, застывает, и твердеет, принимая строение и вид формы, в которую он был залит в жидком виде.

       Со временем, по мере усиления обезвоживания организма под воздействием интенсивной противоотёчной терапии мокрота в мелких дыхательных путях постепенно превращается в пластилинаобразную плотную массу. Эта масса густой слизи в каждой бронхиоле принимает форму эластичной трубчатой пробки. Эта пробка постепенно герметично закупоривает просвет бронхиолы. Когда все бронхиолы в легких полностью закупориваются – ребёнок погибает от острой асфиксии. И что самое страшное, никакие реанимационные мероприятия, такого ребёнка уже не спасут. Порочный круг замкнулся.

       Получается, что обычная перестраховка врача скорой помощи и инерция (диагноз врача скорой помощи восприняли, безусловно) мышления врача стационара привели к смерти ребёнка. Такое в педиатрической практике встречается не редко.

        Вот и подумайте сами. Как Вам поступать в тех случаях, когда участковый педиатр или врач скорой помощи настаивают на госпитализации вашего ребёнка в инфекционный стационар.

Варианты Ваших действий:

1. Вы доверитесь врачу, который вас посылает в инфекционный стационар и понадеетесь на авось и счастливый случай, в надежде на то, что ваш ребёнок:

- не попадёт в те самые чёрные в 3-4% тех несчастных, которые погибнут в больнице в результате «правильного» интенсивного лечения;

- не застрянет в стационаре на несколько недель, попутно прихватывая все болезни и осложнения, которые только могут быть в инфекционном отделении, и будет выписан с глубоким дисбактериозом кишечника, фурункулёзом, поносом, отитом и…кашлем.

- не станет в будущем ребёнком-инвалидом по тяжелой гормонозависимой бронхиальной астме из-за нескольких таких лечений в инфекционном стационаре.

2.  Вы выберёте другой вариант, при котором можно гарантированно избежать первого варианта. Для этого Вы, ещё перед госпитализацией самостоятельно достоверно выясните истинную причину возникновения БОС у ребёнка, а уже потом, на основании полученных знаний, решите вопрос, как и где лечить своего ребёнка.

*-  Со временем родители после нескольких приступов астмы у ребёнка обучаются купировать БОС самостоятельно, без привлечения врачей скорой или неотложной помощи.

        Самое хорошее и самое важное послание этого текста состоит в том, что у любого ребёнка с БОС можно, предотвратить, смертельный исход.

    И сделать это можно благодаря простому диагностическому тесту (ФИБ-11). С помощью, которого родители могут самостоятельно спасти своего ребёнка от смерти и обеспечить ему полное излечение за 1-2 дня.